Radomsko: http://www.powiat.radomszczanski.pl./bip/
Numer ogłoszenia: 6644 - 2009; data zamieszczenia: 21.01.2009
OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe.

Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

I. 1) NAZWA I ADRES: Powiat Radomszczański , ul. Leszka Czarnego 22/316, 97-500 Radomsko, woj. łódzkie, tel. 044 6834509, faks 044 6834192.

• Adres strony internetowej zamawiającego: http://www.powiat.radomszczanski.pl./bip/
• Adres strony internetowej, pod którym dostępne są informacje dotyczące dynamicznego systemu zakupów: nie dotyczy

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Administracja samorządowa.

SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

II.1) OKREŚLENIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

II.1.1) Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiającego: http://www.powiat.radomszczanski.pl./bip/.

II.1.2) Rodzaj zamówienia: roboty budowlane.

II.1.3) Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest przebudowa drogi powiatowej nr 3947E Radomsko - Sulmierzyce na odcinku granica Gmin Dobryszyce/Lgota Wielka do miejscowości Lgota Wielka, powiat radomszczański. Odcinek o długości 2471m od km 3 + 841 do km 6 + 312. Zadanie realizowane będzie w ramach Programu Wieloletniego pod nazwą Narodowy Program Przebudowy Dróg Lokalnych 2008-2011. Przedmiot zamówienia, o którym mowa w pkt. 3.1 obejmuje wykonanie następującego zakresu robót: A. ROBOTY POMIAROWE 1. Roboty pomiarowe - 2,471 km B. ROBOTY ROZBIÓRKOWE 2. Rozebranie krawężników betonowych 15x30cm na podsypce cem.- piaskowej -760,00 m 3. Rozebranie ław pod krawężniki z betonu - 45,60 m3 4. Mechaniczne rozebranie chodników betonowych o grub. 8 cm - 860,00 m2 5. Wywiezienie gruzu z terenu rozbiórki przy mechanicznym załadowaniu i wyładowaniu samochodem samowyładowczym na odległość do 3 km - 153,00 m3 C. WYKONANIE CHODNIKA 6. Ława pod krawężniki betonowa z oporem - 99,00 m3 7. Krawężniki betonowe wystające o wym. 15x30 cm na podsypce cem. - piaskowej - 1650,00 m 8. Obrzeża betonowe o wym. 20x6 cm na podsypce piaskowej z wyp. spoin zaprawą cementową - 650,00 m 9. Ręczne profilowanie i zagęszczenie podłoża pod warstwy konstrukcyjne nawierzchni w gr. kat. III-IV - 1030,00 m2 10. Mechaniczne zagęszczenie warstwy odsączającej w korycie lub na całej szer. drogi - grub. warstwy po zag. 10 cm - 1030,00 m2 11. Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej grub. 6 cm na podsypce cementowo-piaskowej - 1030,00 m2 12. Roboty ziemne wykon. koparkami podsiębiernymi o poj. łyżki 0.15 m3 w gr. kat. III z transp. urobku samochód. samowyładowczymi na odległość do 3 km - 98,00 m3 13. Mechaniczne zagęszczenie warstwy odsączającej w korycie lub na całej szer. drogi - grub. warstwy po zag. 10 cm - ZJAZDY - 490,00 m2 14. Podbudowa z kruszywa łamanego - warstwa dolna o grub. po zagęszcz. 12 cm - ZJAZDY - 490,00 m2 15. Podbudowa z kruszywa łamanego - warstwa górna o grub. po zagęszcz. 8 cm - ZJAZDY - 490,00 m2 16. Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej grub. 8 cm na podsypce cementowo-piaskowej - ZJAZDY - 490,00 m2 D. STUDNIE I KRATKI ŚCIEKOWE 17. Regulacja pionowa studzienek dla włazów kanałowych - 30 szt. 18. Regulacja pionowa studzienek dla kratek ściekowych ulicznych - 11 szt. E. KANALIZACJA DESZCZOWA 19. Mechaniczne rozebranie nawierzchni z mieszanek mineralno-bitumicznych o grub. 10 cm - 18,00 m2 20. Roboty ziemne wykon. koparkami podsiębiernymi o poj. łyżki 0.25 m3 w gr. kat. III z transp. urobku samochód. samowyładowczymi na odległość do 1 km - 18,00 m3 21. Demontaż studzienek ściekowych ulicznych betonowych o śr. 500 mm bez osadnika i bez syfonu - 3 kpl. 22. Kanały z rur PVC łączonych na wcisk o śr. zewn. 200 mm - 12,00 m 23. Studzienki ściekowe uliczne betonowe o śr.500 mm z osadnikiem i syfonem - 6 szt. 24. Rozebranie ścieków z elementów betonowych o grub. 15 cm na podsypce piaskowej - 89,00 m 25. Wywiezienie gruzu z terenu rozbiórki przy mechanicznym załadowaniu i wyładowaniu samochodem samowyładowczym na odleg. do 3 km - 12,00 m3 26. Ława pod ściek betonowa zwykła - 6,675 m3 27. Ścieki z elementów betonowych gr. 15 cm na podsypce cementowo-piaskowej - 89,00 m F. NAWIERZCHNIA JEZDNI 28. Mechaniczne czyszczenie nawierzchni drogowej ulepszonej (bitum) - 17 297,00 m2 29. Skropienie nawierzchni drogowej asfaltem - 17 297,00 m2 30. Nawierzchnia z mieszanek mineralno-bitumicznych grysowo-żwirowych - warstwa wyrównawcza asfaltowa - grub. po zagęszcz. 3 cm - 14 427,00 m2 31. Nawierzchnia z mieszanek mineralno-bitumicznych grysowo-żwirowych - warstwa wyrównawcza asfaltowa - grub. po zagęszcz. 6 cm - 14 427,00 m2 32. Nawierzchnia z mieszanek mineralno-bitumicznych grysowo-żwirowych - warstwa ścieralna asfaltowa - grub. po zagęszcz. 5 cm - 17 297,00 m2 G. SKRZYŻOWANIA 33. Roboty ziemne wykon. koparkami podsiębiernymi o poj. łyżki 0.40 m3 w gr. kat. III z transp. urobku samochód. samowyładowczymi na odległość do 3 km - 30,00 m3 34. Mechaniczne zagęszczenie warstwy odsączającej w korycie lub na całej szer. drogi - grub. warstwy po zag. 15 cm - 60,00 m2 35. Podbudowa z kruszywa łamanego - warstwa dolna o grub. po zagęszcz. 12 cm - 60,00 m2 36. Podbudowa z kruszywa łamanego - warstwa górna o grub. po zagęszcz. 8 cm - 60,00 m2 37. Nawierzchnia z mieszanek mineralno-bitumicznych grysowo-żwirowych - warstwa wyrównawcza asfaltowa - grub. po zagęszcz.4 cm - 250,00 m2 38. Nawierzchnia z mieszanek mineralno-bitumicznych grysowo-żwirowych - warstwa ścieralna asfaltowa - grub. po zagęszcz. 5 cm - 250,00 m2 H. PRZEPUSTY 39. Rozebranie przepustów rurowych - ścianki czołowe i ławy betonowe - 9,00 m3 40. Części przelotowe prefabrykowanych przepustów drogowych rurowych dwuotworowych z rur o śr. 100 cm x 2 - 2,00 m 41. Obudowy wlotów (wylotów) prefabrykowanych przepustów drogowych rurowych - 5,00 m3 42. Rozebranie przepustów skrzynkowych - ścianki czołowe i ławy betonowe - 5,00 m3 43. Części przelotowe prefabrykowanych przepustów drogowych skrzynkowych o przekroju zamkniętym o wym. 1.0 x 1.0 m i 1 otw. (PRZEPUST SKRZYNKOWY 0.6 x 0.8) - 2,00 m 44. Obudowy wlotów (wylotów) prefabrykowanych przepustów drogowych skrzynkowych - 4,00 m3 I. POBOCZA TŁUCZNIOWE 45. Podbudowa z kruszywa łamanego - warstwa górna o grub. po zagęszcz. 10 cm (POBOCZA TŁUCZNIOWE) - 2576,00 m2 46. Zagęszczanie nasypów (POBOCZA TŁUCZNIOWE) walcami samojezdnymi statycznymi - 257,60 m3 J. ROWY 47. Roboty ziemne wykon. koparkami podsiębiernymi o poj. łyżki 0.60 m3 w gr. kat. III z transp. urobku samochód. samowyładowczymi na odległość do 3 km - 1012,00 m3 48. Przepusty rurowe pod zjazdami - ława fundamentowa żwirowa - 15,00 m3 49. Przepusty rurowe pod zjazdami - rury betonowe o śr. 40 cm - 250,00 m K. OZNAKOWANIE 50. Mechaniczne malowanie linii na skrzyżowaniach i przejściach dla pieszych farbą akrylową - 10,00 m2 51. Mechaniczne malowanie linii segregacyjnych i krawędziowych ciągłych na jezdni farbą akrylową - 120,00 m2 52. Mechaniczne malowanie linii segregacyjnych i krawędziowych przerywanych na jezdni farbą akrylową - 150,00 m Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawiera: przedmiar robót oraz specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót..

II.1.4) Wspólny Słownik Zamówień (CPV): 45.23.30.00 - Roboty w zakresie konstruowania, fundamentowania oraz wykonywania nawierzchni autostrad, dróg .

II.1.5) Czy dopuszcza się złożenie oferty częściowej: nie.

II.1.6) Czy dopuszcza się złożenie oferty wariantowej: nie.

II.1.7) Czy przewiduje się udzielenie zamówień uzupełniających: tak.

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Zakończenie: 31.07.2009.

SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM

III.1) WARUNKI DOTYCZĄCE ZAMÓWIENIA

Informacja na temat wadium: Zamawiający wymaga wniesienia wadium w wysokości 50.000,00 PLN - słownie: pięćdziesiąt tysięcy złotych 00/100.

III.2) WARUNKI UDZIAŁU

• Opis warunków udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków: I. O udzielenie zamówienia może ubiegać się Wykonawca, który: 1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2) posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie do wykonania zamówienia, w tym wykonał w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, co najmniej 2 roboty budowlane polegające na budowie, remoncie lub przebudowie dróg publicznych o wartości zadania minimum 2 000 000,00 brutto zł każde. Przez drogi publiczne należy rozumieć drogi publiczne w myśl ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych; 3) dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, w tym dysponuje co najmniej osobą, która pełnić będzie funkcję kierownika budowy posiadającą określone przepisami Prawa Budowlanego (tj. Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz.1118 ze zm.) uprawnienia budowlane w specjalności drogowej bez ograniczeń z przynależnością do właściwej izby samorządu zawodowego lub przedstawi pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia, 4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, w tym jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności na sumę ubezpieczenia nie mniejszą niż 2 000.000,00 PLN; 5) nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. II. Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków: Złożenie przez Wykonawcę w ofercie dokumentów i oświadczeń wymienionych w Sekcji III.2) pkt III.1.niniejszego ogłoszenia będzie stanowiło podstawę do oceny spełnienia warunków udziału w postępowaniu. Zamawiający sprawdzi z treści tych dokumentów i oświadczeń czy Wykonawca spełnia wszystkie w/w warunki. Uwaga: Zmawiający wykluczy z postępowania Wykonawcę, który nie spełnia wymaganych warunków oraz jeżeli stwierdzi, że złożone przez niego informacje mające wpływ na wynik prowadzonego postępowania są nieprawdziwe..
• Informacja o oświadczeniach i dokumentach, jakie mają dostarczyć wykonawcy w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu: III.1. Oświadczenia oraz dokumenty, potwierdzające spełnianie warunków, o których mowa w Sekcji III.2 pkt. I: 1) oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy - z wykorzystaniem wzorów określonych w dodatku nr 2A, 2B, 2C, 2D, 2E, 2F do SIWZ, Uwaga: Jeżeli wykonawca nie dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, a wskazał w ofercie, że będzie dysponował takim potencjałem technicznym i osobami, wówczas winien dodatkowo złożyć oświadczenie - z wykorzystaniem wzoru w dodatku nr 2D do SIWZ. 2) aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; 3) aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że wykonawca uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu podatkowego, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 4) aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające odpowiednio, że wykonawca nie zalega z opłacaniem opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; 5) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; 6) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert (dotyczy podmiotów zbiorowych w myśl ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary - Dz.U. z 2002 r. Nr 197, poz. 1661 z późn. zm.); 7) wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentów potwierdzających, że roboty te zostały wykonane należycie (np. referencje Zamawiającego). W wykazie należy wskazać, co najmniej dwie roboty budowlane spełniające wymóg określony Sekcji III.2 pkt 5.1. ppkt 2. 8) wykaz osób i podmiotów, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności; W wykazie należy wskazać co najmniej osobę o której mowa Sekcji III pkt 5.1. ppkt 3.). 9) dokumenty stwierdzające że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, tj. w odniesieniu do osoby o której mowa w Sekcji III. 2 pkt 5.1 ppkt 3.) wykonawca dołączy określone przepisami Prawa Budowlanego (tj. Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz.1118 ze zm.) uprawnienia budowlane uprawniające tę osobę do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej bez ograniczeń wraz z zaświadczeniem o aktualnej przynależności tej osoby do właściwej izby samorządu zawodowego. 10) polisy, a w przypadku jej braku innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności. III. 2. Oferta wspólna Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia (w ramach oferty wspólnej w rozumieniu art. 23 ustawy) pod warunkiem, że taka oferta spełniać będzie następujące wymagania: 1) Wykonawcy występujący wspólnie są zobowiązani do ustanowienia Pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego; 2) Oryginał pełnomocnictwa lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez notariusza powinien być załączony do oferty i zawierać w szczególności wskazanie: a) postępowania o zamówienie publiczne, którego dotyczy; b) wszystkich wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia wymienionych z nazwy z określeniem adresu siedziby; c) ustanowionego Pełnomocnika oraz zakres jego umocowania; 3) Dokument pełnomocnictwa musi być podpisany przez wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia. Podpisy muszą być złożone przez osoby uprawnione do składania oświadczeń woli wymienione we właściwym rejestrze lub ewidencji Wykonawców. 4) Dokumenty, o których mowa w Sekcji III.2) pkt III.1. ppkt. 1,2,3,4,5,6, musi złożyć osobno każdy z Wykonawców składających ofertę wspólną; 5) Wykonawcy występujący wspólnie muszą spełniać łącznie wymagania określone w Sekcji III.2 pkt. I ppkt 2,3. 6) Wymagania określone w Sekcji III.2) pkt. I ppkt 4 winny być spełnione przez co najmniej jednego Wykonawcę występującego wspólnie z innymi (wymaganie nie podlega sumowaniu). 7) Dokumenty, o których mowa w Sekcji III.2) pkt III.1. ppkt 10 nie są wymagane do złożenia przez wszystkich Wykonawców występujący wspólnie jeśli warunki, na potwierdzenie których są składane, zostaną spełnione przez jednego lub kilku z Wykonawców występujących wspólnie. Pozostałe dokumenty są wspólne dla wszystkich występujących wspólnie Wykonawców. 8) Formularze, dokumenty sporządzone na załączonych do SIWZ wzorach, składa i podpisuje w imieniu wszystkich Wykonawców, Pełnomocnik wpisując w miejscu przeznaczonym na podanie nazwy i adresu Wykonawcy, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców składających ofertę wspólną; 9) Wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty muszą być opisane za zgodność z oryginałem i podpisane przez Pełnomocnika; 10) Wszelka korespondencja prowadzona będzie przez Zamawiającego wyłącznie z Pełnomocnikiem, którego adres należy wpisać w formularzu ofertowym. III.3. Wykonawca zamieszkały poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej III.3.1 Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast dokumentów, o których mowa w Sekcji III.2) pkt III.1 1) ppkt 2,3,4,6 - składa dokument lub dokumenty, wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, że: a) nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości, b) nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne albo, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. c) nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie 2) ppkt 5 - składa zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego kraju pochodzenia albo zamieszkania osoby, której dokumenty dotyczą, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy. III.3.2 Dokumenty, o których mowa w Sekcji III.2) pkt III.3.1 ppkt 1 lit. a) i c), oraz ppkt 2, powinny być wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. Dokument, o którym mowa w Sekcji III.2) pkt III.3.1 ppkt 1 lit. b) powinien być wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. III.3.3. Jeżeli w kraju pochodzenia osoby lub w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w Sekcji III.2) pkt III.3.1, zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio kraju pochodzenia osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania. Postanowienia Sekcji III.3.2 stosuje się odpowiednio..

SEKCJA IV: PROCEDURA

IV.1) TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA

IV.1.1) Tryb udzielenia zamówienia: przetarg nieograniczony.

IV.2) KRYTERIA OCENY OFERT

IV.2.1) Kryteria oceny ofert: najniższa cena.

IV.2.2) Wykorzystana będzie aukcja elektroniczna: nie.

IV.3) INFORMACJE ADMINISTRACYJNE

IV.3.1) Adres strony internetowej, na której dostępna jest specyfikacja istotnych warunków zamówienia: http://www.powiat.radomszczanski.pl./bip/.
Specyfikację istotnych warunków zamówienia można uzyskać pod adresem: Starostwo Powiatowe w Radomsku Referat ds. Pozyskiwania Funduszy Zewnętrznych i Zamówień Publicznych, 97-500 Radomsko, ul. Leszka Czarnego 22.

IV.3.4) Termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu lub ofert: 12.02.2009 godzina 10:00, miejsce: Starostwo Powiatowe w Radomsku - Kancelaria Ogólna (p.217), 97-500 Radomsko ul. Leszka Czarnego 22.

IV.3.5) Termin związania ofertą: do 13.03.2009.

IV.3.13) Informacje dodatkowe, w tym dotyczące finansowania projektu/programu ze środków Unii Europejskiej: W celu potwierdzenia, że oferowane roboty budowlane odpowiadają wymaganiom określonym przez Zamawiającego Zamawiający żąda od wykonawcy oświadczenia, że oferowane roboty budowlane odpowiadają wymaganiom określonym przez zamawiającego - z wykorzystaniem wzoru określonego w dodatku nr 3 do SIWZ..